انتشار دومین گزارش مقدماتی آنالیز سانحه هواپیمای اوکراینی - وبلاگ آپلود

به گزارش وبلاگ آپلود، سخنگوی سازمان هواپیمایی کشوری بیان کرد: دومین گزارش مقدماتی آنالیز سانحه پرواز 752 منتشر شد که در آن، اطلاعاتی شامل تاریخچه پرواز که به جزییات چگونگی آماده شدن پرواز، وزن هواپیما، شروع هماهنگی ها تا تیک آف، زمان ارتباط خلبان با کنترلر رادار مهرآباد، زمان قطع ارتباط خلبان و همچنین اطلاعات پرسنلی خدمه پرواز، اطلاعات هواپیما، شواهد عینی آنالیز لاشه هواپیما، مشخصات دستگاه های ثبت پروازی و نمایندگان کشورهای معرفی شده برای شرکت در آنالیز سانحه اشاره شده است.

به گزارش وبلاگ آپلود، ساعت 06:18 دقیقه صبح روز چهارشنبه 18 دی ماه سال جاری هواپیمای اوکراینی در حوالی فرودگاه امام خمینی (ره) سقوط کرد و منجر به جان باختن همه 176 نفر مسافران و خدمه پروازی این هواپیما شد. البته پس از سه روز با اطلاعیه ستاد کل نیروهای مسلح، معین شد که این سقوط ناشی از شلیک اشتباه پدافند ایران به سمت این هواپیمای بوئینگ مدل 800 - 737 بوده است.

رضا جعفرزاده سخنگوی سازمان هواپیمایی کشوری از انتشار دومین گزارش مقدماتی آنالیز سانحه پرواز 752 اطلاع داد و گفت: آنالیز های ذیل به منزله نتیجه نهایی آنالیز سانحه نبوده و آنالیز ها تا نتیجه نهایی ادامه خواهد داشت و پس از استخراج تمامی ابعاد سانحه توسط کارگروه های آنالیز سانحه، اطلاع رسانی خواهد شد.

مشروح گزارش منتشر شده سازمان هواپیمایی کشوری را در ادامه می خوانید:

بسمه تعالی

گزارش مقدماتی دوم آنالیز سانحه

با احترام؛ پیرو گزارش اولیه وقوع سانحه مورخه 10/18/ 98 هواپیمای 800 - B737

شرکت هواپیمایی اوکراینی به علامت ثبت UR - PSR بعد از پرواز از فرودگاه امام خمینی (ره) تهران ، بدین وسیله اقدامات و آنالیز های بعدی در این خصوص به شرح ذیل ایفاد می گردد:

الف) جمع آوری اطلاعات:

1- تاریخچه پرواز :

پرواز ورودی (751 Ukraine International (AUI هواپیمای بوئینگ 800-737 با علامت ثبت UR-PSR متعلق به شرکت هواپیمایی اوکراین اینترنشنال از کیف به فرودگاه حضرت امام (ره) تهران در ساعت 00:53 بامداد بوقت محلی (UTC 21:23) روز چهارشنبه 10/18/ 1398 مجوز فرود را دریافت نموده و چهار دقیقه بعد روی باند فرودگاه امام خمینی (ره) فرود می آید. پس از تخلیه 58 نفر مسافر و سوختگیری هواپیما، خدمه پروازی به هتل Novotel فرودگاه مراجعه نموده تا استراحت کنند.

در ساعت 01:20 تا 01:40 دقیقه به وقت محلی هواپیما سوختگیری نموده و به میزان 9510 کیلوگرم معادل 11800 لیتر سوخت دریافت نموده و متعاقبا پس از معین شدن مقدار بار دریافت شده از مسافران (310 بسته به وزن 6794 کیلو گرم) به دلیل اضافه بودن وزن هواپیما از وزن مجاز اعلام شده، 82 بسته از بار مسافران به وزن 2094 کیلوگرم متعلق به مسافران به مقصد کانادا توسط شرکت خدمات فرودگاهی سامان جداسازی شده و بارگیری نشده است.

در ساعت 04:35 به وقت محلی خدمه پروازی مجددا وارد هواپیما شدند. پس از چک هواپیما و کابین توسط خدمه پرواز، در ساعت 04:45 دستور مسافر گیری صادر شده و مسافران سوار هواپیما می شوند. بر اساس مدارک موجود 167 نفر مسافر به گیشه شرکت خدمات فرودگاهی سامان در ترمینال (کانتر) مراجعه نموده و تمامی آنها سرنشین هواپیما شده اند. فقط یکی از مسافران که به بصورت اینترنتی از شب قبل کارت پرواز را رزرو نموده بوده ، به فرودگاه مراجعه ننموده و لذا از لیست اعلامی توسط شرکت هواپیمایی اوکراین حذف می گردد.

در ساعت 05:13 به وقت محلی خلبان اولین تماس خود را با واحد زمینی برج مراقبت پرواز فرودگاه حضرت امام (ره) برقرار و درخواست مجوز اولیه جهت پرواز را نموده که توسط کنترلر صادر می گردد.

در ساعت 05:48 تمام اسناد هواپیما جهت انجام پرواز تکمیل و در ساعت 05:49 کلیه درب های هواپیما بسته می گردد.

در ساعت 05:51 خلبان ضمن اعلام موقعیت خود در پارکینگ اعلام می دارد که بطور کامل آماده خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتورها بوده و کنترلر نیز به منظور هماهنگی با سایر واحدهای مرتبط از خلبان می خواهد که منتظر دریافت مجوزها باشد.

در ساعت 05:52 کنترلر فرودگاه حضرت امام (ره) با کنترلر رادار فرودگاه مهرآباد هماهنگی های لازم را بعمل آورده و پس از آن در ساعت 05:55 مجوز خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتور را برای پرواز AUI752 صادر نموده و خلبان نیز آن را بازخوانی می نماید. در ساعت 05:54 به وقت محلی کنترلر رادار مهر آباد، ضمن تماس با کنترلر مرکز کنترل مجوز FL260 برای پرواز AUI 752 دریافت می نماید.

پرواز از 1 Jetway A جدا شده و حدود ساعت 05:50 دقیقه از محل پارک خود در STAND 116R آغاز به خروج از پارکینگ (PUSH BACK) نموده است.

هواپیما در ساعت 06:12 از باند پروازی 29 راست فرودگاه امام خمینی (ره) به پرواز در آمده و تحویل واحد رادار تقرب فرودگاه مهرآباد می گردد. پس از آن خلبان پرواز با واحد رادار تقرب تماس گرفته و ضمن معرفی خود، طرح پرواز را نیز اعلام می نماید در ادامه کنترلر رادار مهر آباد ضمن شناسایی راداری از خلبان می خواهد تا به سطح پروازی FL260 اوجگیری نماید. کنترلر از خلبان می خواهد پس از عبور از ارتفاع 6000 پایی ضمن گردش به راست، مستقیم به سمت نقطه PAROT که در 70 مایلی شمال غرب فرودگاه مهرآباد ادامه جهت داده و خلبان نیز آن را بازخوانی نموده است.

از ساعت 06:18 به بعد کنترلر رادار با توجه به از دست رفتن اطلاعات پرواز اوکراینی به دفعات خلبان را صدا نموده که پاسخی دریافت نمی نماید. طبق اطلاعات استخراج شده از رادار، هواپیما تا ارتفاع 8100 پایی صعود نموده و پس از آن اطلاعات شناسایی و ارتفاع هواپیما از صفحه رادار حذف و هیچ پیغام رادیویی از خلبان در مورد شرایط غیر معمول دریافت نشده است. مشاهدات راداری (SSR , PSR) نشان می دهد که در حدود ساعت 06:15 پرواز از رادار نظارتی ثانویه (SSR) محو شده ولی بر اساس اطلاعات رادار اولیه نظارتی فرودگاه مهرآباد (PSR)هواپیما به سمت راست منحرف و احتمالا به سمت فرودگاه در حال ادامه جهت بوده و پس از حدود سه دقیقه پرواز، در حدود ساعت 18: 06 دقیقه از رادار اولیه محو شده است.

2- خسارت به هواپیما:

در این سانحه هواپیما بطور کلی از بین رفته است. (Destroyed)

3- خسارات جانی:

هواپیما دارای 167 مسافر و 9 نفر خدمه پروازی بوده که تمامی افراد در این سانحه جان خود را از دست داده اند.

بر اساس گزارش پلیس گذرنامه فرودگاه امام خمینی (ره)، 146 نفر از مسافران با گذرنامه ایرانی، 10 نفر با گذرنامه افغانستانی، 5 نفر با گذرنامه کانادایی، 4 نفر با گذرنامه سوئدی و 2 نفر با گذرنامه اوکراینی از مرز هوائی رد شده و همچنین هر 9 نفر خدمه پرواز، تبعه کشور اوکراین بوده اند.

شرح: ممکن است تعدادی از مسافران دارای تابعیت چندگانه باشند و در سایر گزارش ها با ملیتی دیگر معرفی شده یا با گذرنامه دیگر خود بلیط پرواز را دریافت نموده باشند. فهرست فوق، مربوط به گذرنامه ای است که با آن از مرز هوائی جمهوری اسلامی ایران خارج شده اند.

4- سایر خسارات وارده:

هواپیما پس از کاهش ارتفاع از یک منطقه مسکونی رد شده و اولین برخورد آن با موانع در یک پارک تفریحی بوده است. سپس بدنه هواپیما با زمین برخورد نموده و پس از عبور از یک زمین بازی فوتبال ، بطور کامل از هم گسیخته و به مزارع و باغات کشاورزی اطراف صدمه زده است. پس از برخورد اولیه، در طول خط سیر آن برخوردهای دیگری مشاهده شده و بدنه هواپیما مکوششی شده و در طول خط سیر پخش شده است.

5- اطلاعات پرسنلی خدمه پروازی:

این پرواز دارای سه خلبان به عنوان (معلم خلبان، خلبان و یاری خلبان) و 6 مهماندار بوده است. همچنین دو خدمه کابین مرد و 4 خدمه کابین زن در پرواز حضور داشته اند. بر اساس گزارش شرکت اوکراینی اطلاعات خلبانان به شرح ذیل بوده است.

6- اطلاعات هواپیما:

نوع هواپیما : Boeing B.737-8KV

تاریخ ساخت هواپیما: 21.06.2016

شماره سریال هواپیما: 38124

مدل موتور: CFM56-7B24E

بر اساس اطلاعات دریافتی از خلبان پرواز (Trip Info) شامل : مقدار سوخت، حداکثر وزن موقع برخاستن، حداکثر وزن موقع نشستن مقدار سوخت مورد احتیاج برای پرواز، زمان پرواز همچنین مابقی اطلاعات این هواپیما که در سیستم صدور Load sheet شرکت خدمات فرودگاهی سامان تعریف شده است اقدام به آماده نمودن پرواز، مسافر گیری و بارگیری هواپیما می نماید.

بر اساس برگه توزین هواپیما (Load Sheet)، بیشترین وزن مجاز برای پرواز هواپیما به مقدار 72500 کیلو گرم در نظر گرفته شده و شرکت سامان بدلیل محدودیت حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما نسبت به عدم بارگیری 82 بسته برابر 2094 کیلو گرم از بار مسافرین نموده که موجب تاخیر در پرواز می گردد و در نهایت مقدار وزن هواپیما برای پرواز به مقدار 72468Kg معین می گردد که به میزان 32Kg کمتر از حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما می گردد و پس از خاتمه مسافرگیری و بارگیری Load sheet به تایید خلبان پرواز می رسد.

7- شواهد عینی و مستندات سایت سانحه:

- مطابق گزارش های شاهدان عینی (افرادی بر روی زمین و خدمه پرواز عبوری در ارتفاع بالا که رویداد را مشاهده و گزارش نموده اند) آتش سوزی در هواپیما مشاهده و بر دامنه آن افزوده شده و پس از برخورد هواپیما با زمین، انفجار ناشی از برخورد به وقوع می پیوندد.

- جهت برخورد هواپیما نشاندهنده این است که هواپیما ابتدا به سمت شمال غرب در حال خروج از محدوده فرودگاه بوده و پس از بروز یک مشکل در هواپیما (اعم از قطع ارتباط راداری، مکالمه ای و آغاز آتش سوزی به سمت راست گردش نموده و در زمان سقوط دارای خط سیری در جهت بازگشت به فرودگاه بوده است.

- پس از برخورد هواپیما به زمین ، یکی از فرستنده های اضطراری هواپیما (ELT) فعال شده، لیکن آنتن فرستنده آن در جریان سانحه از دستگاه آن جدا شده است.

- جعبه های سیاه هواپیما شامل دستگاههای ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR) و دستگاه ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) توسط عوامل تجسس و نجات پیدا شده و در اختیار تیم آنالیز قرار گرفته است. هر دو دستگاه در اثر سانحه و آتش سوزی آسیب دیده اند. بخش حافظه اصلی هر دو دستگاه موجود بوده ولیکن آسیب فیزیکی بر روی قطعات اصلی قابل مشاهده است.

- با درخواست مسئول آنالیز سانحه و هماهنگی مراجع ذیربط ؛ گروه تخصصی ویژه ای تشکیل شده تا موارد غیر متعارف هوانوردی را آنالیز کنند. پس از نمونه گیری و آزمایش در محل، احتمال برخورد پرتوهای آسیب زننده شامل پرتوهای لیزری و الکترو مغناطیس (رادیو اکتیو) منتفی اعلام گشت و در روز وقوع سانحه نمونه برداری برای تشخیص مواد منفجره انجام گشت تا اثرات سلاح های منفجره داخل یا خارج هواپیما در آزمایشگاه معتبر انجام گردد.

- آنالیز های بعدی از لاشه هواپیما این شبهه را تقویت می نماید که ضروری است وجود مواد منفجره بر روی بدنه هواپیما مورد آنالیز قرار گیرد.

- معینات لوازم داخل کابین و بار مسافران نشان از عدم سرایت آتش به داخل کابین مسافران و احتمالا قسمت بار هواپیما می باشد.

8- معینات دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی:

این هواپیما مجهز به دستگاه های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR) با معینه 003-4750-980 P/N با قابلیت ثبت بیش از 3000 پارامتر دیجیتال و آنالوگ و ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) با معینه 003- 6032 - 980 P/N با قابلیت ضبط دو ساعت آخرین مکالمات پرواز و همچنین یک QAR می باشد که فقط (SSFDR , SSCVR) آن در سایت سانحه پیدا شده است. صدمه به دستگاه ضبط صدای کابین بیشتر بوده و بر اثر ضربه حافظه اصلی آن (CSMU) جدا شده است. شرایط این قطعه نشان می دهد که SSCVR در معرض آتش سوزی در پرواز نبوده و بر اثر شدت برخورد به زمین از دستگاه اصلی جدا شده است.

در تاریخ 19/ 10 / 98 با حضور اعضای گروه آنالیز سانحه دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی هواپیما مطابق دستورالعمل های سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران با شماره های 6713 و 4913 به شرح زیر اقدام شد:

در تاریخ 19/ 10 / 98 با حضور کنندگان اعزامی از کشور اوکراین در دفتر آنالیز سوانح سازمان هواپیمایی کشوری ایران، نسبت به آنالیز شرایط ظاهری دو دستگاه ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (SSFDR,SSCVR) اقدام و عکس برداری توسط کنندگان اوکراینی صورت پذیرفت و نیز حسب دستورالعمل سازمان هواپیمایی کشوری با شماره 4913، قبل از ارسالدستگاه های SSFDR و SSCVR به لابراتوار تخصصی بازخوانی؛ معینات فنی دستگاه های ثبت و ضبط پروازی مربوط به سانحه مطابق بند شماره 3.4 مندرج در صفحه 8 سند03-4913- FS- CAD متعلق به سازمان هواپیمایی کشوری ایران، از کننده آنالیز سوانح کشور اوکراین، درخواست گشت. آنالیز جهت بازسازی و دریافت محتویات دستگاه ها با استفاده از توان داخلی کشور با حضور کنندگان محترم قضائی و متخصصین داخلی انجام پذیرفت و همگی توافق داشتند که این نوع دستگاهها از بروز ترین دستگاههای موجود جهان بوده و امکانات بازخوانی آن در کشور موجود نیست. اگر لوازم و تجهیزات جانبی فراهم گردد ، با صرف مدت زمانی کوتاه می توان بازسازی و تخلیه اطلاعات را انجام نمود. براین اساس لیست لوازم مورد احتیاج از لابراتوارهای آنالیز سوانح کشورهای فرانسه (BEA) و آمریکا (NTSB) و امکان انتقال به کشور استعلام گشت و این کشورها نسبت به انتقال تجهیزات به کشور تا به امروز پاسخ مثبتی نداده اند، ولی لیست مورد احتیاج را ارائه داده که در اختیار مقامات جهت کوشش بمنظور خریداری ارسال گشت.

9- آنالیز اثرات عملیات تدافعی موشکی بر سانحه:

- پس از درخواست تیم آنالیز سانحه برای انجام برخی آزمایشات خاص روی قطعات هواپیما در سایت سانحه، این فرآیند در شاهدشهر شهریار انجام گشت. با توجه به ضرورت تفکیک دقیق و آنالیز علائم بریدگی ها در بدنه هواپیما حاصل از برخورد هر گونه شئ خارجی (FOD) کلیه قطعات جمع آوری و به محل امنی در فرودگاه حضرت امام خمینی (ره) انتقال داده شده تا پس از چینش روی زمین ، براساس رویه های متعارف آنالیز سوانح هوائی ، تحلیل لازم حاصل گردد.

تیم اعزامی کشور اوکراین شامل یک کارگروه ویژه برای این تحقیق بوده و مقرر شد که بانظارت تیم تحقیق ایرانی بطور همزمان این مسئله بر روی قطعات هواپیما مورد آنالیز قرار گیرد. تیم تحقیق ایرانی شامل متخصصین از نهادهای نهاجا، واجا، پلیس و ستاد کل نیروهای مسلح بودند. پس از انجام جلسه توجیهی مورخه 98/10/20 در سازمان هواپیمایی کشوری ، فرآیند تحقیق بر روی قطعات لاشه هواپیما انجام پذیرفت .

- با توجه به اعلام عمومی مورخه 98/10/21 مبنی بر پذیرش یکی از نهادهای داخلی در مورد عملیات دفاعی موشکی در زمان پرواز این هواپیما، دسترسی مسئول آنالیز سانحه به اطلاعات آن نهاد فراهم گشت و معین گشت که دو موشک مجاورتی از نوع TOR-M1 از سمت شمال به سمت هواپیما شلیک شده است. نحوه تاثیر این موشک ها بر وقوع سانحه و همچنین تحلیل این اقدام تحت آنالیز می باشد.

ب) اهم اقدامات اجرا شده برای آنالیز سانحه:

- جمع آوری اطلاعات اولیه، تشکیل تیم مدیریت بحران در منطقه، اعزام نیروهای امدادی به سایت سانحه برای موضوع تجسس و نجات، دریافت اطلاعات مسافران از شرکت هواپیمایی اوکراینی و سایر مراجع مانند پلیس مهاجرت، معین مسئول آنالیز سانحه و اعزام اولیه تیم آنالیز سانحه بدفعات به محل سانحه، فرودگاه امام خمینی (ره) و فرودگاه مهرآباد از جمله اقدامات اولیه بوده است.

- اطلاع رسانی عمومی در مورد سانحه صورت پذیرفته است.

- مطابق آیین نامه آنالیز سوانح و حوادث هوایی غیر نظامی مصوب هیئت دولت، گروه های 11 گانه آنالیز سانحه تشکیل شده و با توجه به ضرورت آنالیز دلیل آتش سوزی مشاهده شده، یک گروه خاص برای آنالیز مسائل مرتبط با مواد منفجره و پرتو زا به کار گروههای 11 گانه اضافه شد.

- اجساد و بقایای پیکر سرنشینان معین و جمع آوری شده و جهت انجام تشریفات شناسایی و انتقال، تحت نظارت مراجع قضایی به پزشکی قانونی منتقل شدند. در مورد عملکرد پزشکی قانونی ، آن نهاد اطلاع رسانی می نماید.

- اطلاعیه اولیه برای کشورهای اوکراین به عنوان کشور محل ثبت و بهره بردار هواپیما، ایالات متحده آمریکا به عنوان کشور سازنده هواپیما و فرانسه بعنوان سازنده موتور سوئد، کانادا و افغانستان به عنوان کشورهائی که اتباع آنها در این هواپیما بودند صادر شده است و کشورهای اوکراین و کانادا ضمن درخواست حضور در فرآیند آنالیز سانحه، نسبت به معرفی گروهی برای حضور در فرآیند آنالیز سانحه، شناسایی و سایر وظایفی که در این شرایط بر عهده کشور خود می باشد، اقدام نمودند. در این سانحه کنندگانی از کشورهای اوکراین، آمریکا، فرانسه، سوئد، انگلستان، کانادا برای دسترسی به اطلاعات آنالیز سانحه معرفی شده اند و تا به امروز کشور افغانستان کننده ای معرفی ننموده است.

تیم آنالیز سانحه سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران، مطابق با استانداردهای ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو نسبت به ادامه آنالیز این سانحه اقدام نموده و با توجه به درخواست مکرر ملت عزیز در مورد پیشرفت آنالیزها ، این گزارش را بمنظور آگاهی عمومی منتشر می نماید و با توجه به استانداردهای بین المللی، هدف آن پیشگیری از تکرار چنین سوانح دردناکی می باشد. هماهنگی و پاسخگویی با مراجع قانونی و قضایی کشور مدنظر تیم آنالیز سانحه بوده و دسترسی کلیه مراجع قضایی به مدارک و مستندات سانحه فراهم میباشد.

شایان ذکر است، تمامی آنالیز های اجرا شده فوق، اقدامات اولیه بوده و نتیجه نهایی آنالیز سانحه محسوب نمی گردد و مراحل جمع آوری و آنالیز اطلاعات به منظور تحلیل و نتیجه گیری سانحه، کماکان ادامه خواهد داشت.